Nom et Prénom

Date de naissance

N° de téléphone

N° de téléphone en cas d'urgence pendant l'activité

Adresse mail

Je m'inscrits à l'activité suivante: Nom et date de l'activité

Spécificités médicales Spécificités médicales Non Oui

Préciser

Régime alimentaire particulier Régime alimentaire particulier Non Oui

Préciser

Membre CAS Membre CAS Oui Non

Remarques

Conditions générales Conditions générales J'ai lu et j'accepte les conditions générales

Niveaux de difficultés Niveaux de difficultés J'ai pris connaissance des niveaux de difficulté